Herniile și eventrațiile peretelui abdominal reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni chirurgicale și categoric cauza celor mai multe intervenții practicate în specialitatea de chirurgie generală.
Chirurgia acestor defecte a cunoscut o schimbare radicală în ultimii ani prin apariția biomaterialelor ( plaselor ) sintetice, acestea îmbunătățind remarcabil rezultatele .
Mai mult, o mare parte din aceste procedee ( 15-20%) se efectuează la ora actuală laparoscopic, tehnica fiind în plin avânt de afirmare.
Ce sunt herniile și eventrațiile?
Herniile și eventrațiile sunt practic rupturi ale peretelui abdominal care devin aparente la nivelul acestuia sub forma unor deformări (umflături); primele apar în zone ce au o anumită predispoziție ca lucrul acesta să se întâmple (regiunea inghinală, femurală, ombilicală mai frecvent), iar celelalte apar de regulă la nivelul cicatricelor postoperatorii.
Cauzele acestor defecte de perete sunt variate; există hernii congenitale (ne naștem cu ele) sau dobândite prin suprasolicitarea peretelui sau scăderea rezistenței acestuia (eforturi susținute, tușitori cronici, pacienți cu adenom de prostată sau constipație cronică).
Evoluția acestor afecțiuni poate fi una surprinzător de lungă, fără evenimente deosebite pe parcurs; am văzut și operat hernii sau eventrații având o vechime considerabilă, în general la bătrâni care au reușit performanța de a menține redusă hernia ani de zile cu ajutorul unor centuri extrem de ingenioase, plângându-se mai mult de tulburările de tranzit, minime dureri locale decât de evidentul defect estetic.
Complicațiile ce pot apărea reprezintă în fapt principalul motiv pentru care aceste defecte ar trebui operate la timp. Iată cele mai frecvente:
- încarcerarea și ștrangularea – sunt complicații serioase pentru care pacientul ajunge de cele mai multe ori în serviciul de urgență. Practic ce se întâmplă? O hernie (sau eventrație) care până acum deranja puțin (sau deloc) și se reducea ușor (adică se masa sau împingea înapoi în abdomen) devine brusc dureroasă și nu se mai reduce. Complicația este gravă pentru că poate duce pe de o parte la ocluzie intestinală (oprirea tranzitului), iar pe de alta la perforarea (ruptura) anselor prinse în interiorul herniei prin ștrangularea vaselor și necroza acestora. Singura soluție este operația de urgență!
- traumatismul herniar este o complicație mai rară dar tot severă putând duce de asemenea la o intervenție de urgență.
Ce soluții de tratament există?
Singurul tratament posibil este cel chirurgical!
Există numeroase tehnici chirurgicale ce pot repara aceste defecte de perete și tocmai multitudinea lor trădează faptul că nici una nu este ideală. Dacă ar fi să le sistematizăm trebuie să discutăm despre:
- Chirurgia clasică, tradițională (deschisă, prin tăietură) – utilizează incizia peretelui la nivelul defectului respectiv și repararea acestuia fie prin folosirea țesuturilor proprii (materialul clientului!), fie prin inserarea unui material străin de întărire ( binecunoscuta plasă). Această operație o facem de obicei într-o anestezie spinală (peridurală sau rahidiană, în coloană); există situații în care se impune fie o anestezie generală (probleme reumatice ale coloanei, deformări sau chiar frica de înțepătură), fie o anestezie mult mai puțin riscantă, locala (pacienți cu boli asociate, vârstnici dar și chirurgia ambulatorie, de o zi). La începutul activității mele chirurgicale, ca rezident sau tânăr specialist, am operat foarte multe cazuri utilizând țesuturile proprii (așa numitele procedee tisulare); erau procedee clasice de mult împământenite în chirurgie, maeștrii mei le făceau admirabil dar toate aveau o mare problemă – recidiva! Nu este greu de înțeles ce se întâmpla – un țesut slăbit, oricât de magistral l-ai coase tot slab rămîne. Apariția plaselor a schimbat practic din temelii filozofia reparării acestor defecte de perete; plasele sunt rezistente și acoperă întreaga zonă slabă parietală, nemaifiind nevoie de o sutură în tensiune a acesteia. Nu am să intru în detalii complicate de tehnică dar am să vă spun doar atât – la ora actuală plasele reprezintă un standard de aur în repararea defectelor parietale (hernii sau eventrații), celelate modalități fiind doar o excepție de la regulă.
- Chirurgia laparoscopică – variantă minim invazivă, ce utilizează microincizii la nivelul abdomenului pentru efectuarea intervenției. Anestezia în cazul acesta este obligatoriu generală (pacient adormit). Tehnicile sunt diverse dar toate utilizează plase pentru repararea defectelor. Avantajele recunoscute ale metodei sunt durerile postoperatorii reduse, spitalizare ceva mai mică dar mai mult poate o recuperare mai rapidă după operație.
Complicațiile postoperatorii sunt rare; voi aminti doar :
- complicațiile generale sau postanestezie – de la cele comune ce includ grețuri, vărsături, retenție urinară, cefalee până la probleme serioase cardiace, pulmonare, trombembolice ultimele din fericire foarte rare
- hemoragia – apare rar (sub 2% din pacienți) și se manifestă de cele mai multe ori sub forma unui hematom la nivelul cicatricei. Se tratează de obicei simplu prin evacuare și câteva pansamente dar uneori este nevoie de reintervenție pentru oprirea sângerării.
- infecția de plagă – rară (sub 2% din pacienți) manifestată prin înroșirea, umflarea sau chiar deschiderea plăgii și exteriorizarea unei secreții tulbure, uneori urât mirositoare. Zona operată este dureroasă și pacientul poate fi febril. Se tratează prin deschiderea parțială a plăgii și pansamente repetate până la vindecarea secundară, uneori cu asocierea unui tratament antibiotic. Această complicație nu trebuie confundată cu un simplu serom al plăgii (eliminarea unui lichid clar) ce necesită doar evacuare, posibilă uneori și printr-o puncție.
- leziuni ale organelor interne (în general intestin, vezică urinară) – și ele rare, fiind apanajul formelor complicate ce au necesitat operații mai complexe, eventual cu rezecții și suturi intestinale.
- recidiva – apare de obicei la câțiva ani de la repararea defectului fiind în fapt și cea mai frecventă complicație. Vă spuneam de procedeele inițiale, tisulare după care această complicație era frecventă; apariția plaselor nu a însemnat și dispariția recidivelor dar a redus substanțial numărul acestora (aprox.1%).
În final două cuvinte despre răspânditul mit al neacceptării plasei!
Biocompatibilitatea plaselor actuale este foarte bună, ceea ce înseamnă că ele se integrează perfect în structurile peretelui abdominal. Neacceptarea sau respingerea plasei este în fapt o infecție ce pleacă de la plagă (supurație) și în care în mod cu totul secundar este implicată plasa. Caracteristicile biomaterialului se referă la: capacitatea lui de a restabili integritatea peretelui, reacția de corp străin, rezistența la infecție, ușurința de a fi manipulat. Toate acestea trebuie avute în vedere când se alege o proteză parietală!!
Ce aș face eu dacă aș avea o hernie sau eventrație?
- fără nici o îndoială aș accepta o intervenție chirurgicală
- nu aș amâna foarte mult intervenția; o hernie de dimensiuni mici-medii este mult mai ușor de operat iar o complicație de genul încarcerării și ștrangulării survenită pe parcurs ar însemna cel mai probabil o operație de urgență efectuată în condiții nealese de mine (chirurg necunoscut, spital străin ??)
- categoric aș solicita o reparație cu plasă având în vedere riscul mult mai redus de recidivă (1%); aș întreba ce calitate are plasa pentru că trăim într-o economie de piață care funcționează și în sistemul nostru sanitar (calitatea plaselor achiziționate de spitale nu este întotdeauna cea mai bună, balanța calitate-preț înclinând de cele mai multe ori în favoarea prețului mai mic).
- dacă aș avea o hernie sau o eventrație mică-medie (nu aș aștepta oricum să devină mare!), fiind și o persoană activă fără mult timp pentru recuperarea postoperatorie, aș alege varianta laparoscopică. Tot la această variantă m-aș gândi dacă ar trebui să mă operez pentru o recidivă herniară sau pentru o hernie dublă. O hernie mai mare sau o complicație m-ar determina să optez pentru varianta clasică.
- aș face tot posibilul să aleg eu atât spitalul cât și chirurgul care vreau să mă opereze; m-aș interesa ce experiență are în reparațiile cu plasă (nu este un secret faptul că există încă chirurgi reticenți la metodă!!), dacă operează și laparoscopic, ce complicații pot să apară.
