Pacientul acuză o tulburare de înghițire (disfagie) pe care noi e definim ca fiind paradoxală și capricioasă; paradoxală pentru că apare la lichide și nu la alimente solide (cum ar fi logic să se întâmple) și capricioasă pentru că apare inopinat și intermitent (la emoții de exemplu) și cedează la schimbarea poziției sau la inspirație adâncă.

Boala are două explicații:

• o hipertonie a sfincterului esofagian inferior prin îngroșarea fibrelor musculare și spasm la trecerea alimentelor
• o afectare a nervilor din peretele esofagului inferior, cu alterarea motricității, a capacității de împingere a alimentelor

Diagnosticul se stabilește prin:

• endoscopie digestivă- exclude alte cauze de disfagie cum sunt inflamațiile esofagului, cancerul esofagian
• manometrie- măsurarea presiunii la nivelul esofagului inferior, care este în mod logic crescută în caz de acalazie.

Ce soluții de tratament există ?

Soluțile non-chirurgicale au în general o eficiență limitată; putem discuta despre anumite tratamente medicamentoase cu nitriți ce relaxează sfincterele esofagiene, despre tratamente endoscopice de dilatare a esofagului inferior cu sonde speciale cu balonaș sau chiar de injectarea de toxină botulinică la acest nivel. Rezultatele sunt în general parțiale și inconstante.

Singurul tratament cu eficacitate dovedită este cel chirurgical.

Operația se numește miotomie extramucoasă Heller și constă din secțiunea fibrelor musculare îngroșate longitudinale și apoi circulare de la nivelul esofagului inferior și porțiunii superioare a stomacului. Uneori se asociază procedee antireflux, mai ales în situația unor disecții dificile în regiunea esofagului inferior, cu modificarea importantă a anatomiei locale.

Astăzi această operație se execută laparoscopic, cu spitalizare minimă și recuperare postoperatorie rapidă (1-3 saptămâni).

Riscurile și eventuale complicații:

1. riscuri anestezice generale, comune tuturor intervenților ce necesită anestezie generală
2. hemoragie postoperatorie
3. leziuni ale organelor abdominale
4. deschiderea mucoasei esofagului- accident grav dacă nu e observat la timp.
5. uneori disecția laparoscopică nu poate fi finalizată și este nevoie de conversie la tehnica clasică

Recomandări la externare:

1. regim alimentar pasat în prima lună postoperator, evitarea băuturilor carbogazoase, excitantelor digestive (alcool, cafea)
2. reluarea treptată a activității, concediu 1-3 săptămâni.

Hernia hiatală

Hernia hiatală (HH) înseamnă protruzia unei părți a stomacului în torace, printr-o zonă de slăbiciune a diafragmului, în general la nivelul orificiului esofagian al acestuia (locul prin care esofagul trece din torace în abdomen).

Boala este cunoscută de mult timp dar a atras atenția mai ales în ultimul secol datorită asocierii ei cu boala de reflux gastroesofagian (BRGE) și complicațiile acesteia.

Există două mari tipuri de hernie hiatale:

1. hernia hiatală prin alunecare (95% din cazuri), unde joncțiunea gastroesofagiană alunecă împreună cu stomacul în torace
2. hernia hiatală prin rostogolire sau paraesofagiană (5%), unde joncțiunea gastroesofagiană rămîne în abdomen, iar stomacul ( în general doar porțiunea superioară a acestuia) se rostogolește pe lângă esofag în torace. Sunt mai rare dar mai grave prin complicația severă ce poate apărea în evoluție – ștrangularea.

Factorii de risc recunoscuți sunt:

1. ereditatea (persoana se naște cu un orificiu diafragmatic larg, ce permite hernierea)
2. vârsta peste 50 de ani
3. fumatul
4. stressul
5. slăbiciunea diafragmului (de exemplu după traumatisme)
6. creșterea presiunii abdominale: tușitori cronici, sarcină, vărsături repetate, constipație cronică, obezitate, etc.

HH este recunoscută ca fiind afecțiunea ce poate mima multe alte afecțiuni.

HH mici – medii rămân mult timp asimptomatice și sunt descoperite de multe ori întâmplător, cu ocazia unor investigații efectuate pentru alte afecțiuni.

HH mari sunt simptomatice, cele mai frecvente acuze fiind:

1. dureri retrosternale ciudate, descrise de multe ori ca o arsură, accentuate la aplecare (pot fi confundate cu cele cardiace!!)
2. disfagie (greutate la înghițire), secundară tot refluxului și esofagitei
3. gust amar sau acru în gură
4. dispnee (greutate la respirație), prin compresie
5. palpitații
6. semne de anemie cronică – oboseală, tahicardie, paliditate.

Diagnosticul se stabilește prin pasaj baritat gastroesofagian (radiografie cu substanță de contrast), endoscopie, manometrie și alte investigații specifice.

Tratamentul este necesar doar în cazurile simptomatice; simptomele moderate pot fi combătute prin câteva măsuri simple și medicație:

1.  combaterea obezității, menținerea unei greutăți cât mai aproape de normal
2. evitarea prânzurilor bogate, a alimentelor grase, a mâncărurilor acide (citrice, roșii), a cafelei, alcoolului
3. evitarea repausului culcat după mese, ridicarea capului patului (evită refluxul, ajută digestia)
4. stoparea fumatului
5. combaterea stressului – include o terapie specială în acest sens
6. medicamente ce combat aciditatea gastrică (antisecretoare gastrice, inhibitori ai pompei protonice,etc), reluxul gastroesofagian.

Când intră în discuție tratamentul chirurgical și în ce constă acesta?

Dacă simptomatologia HH este severă sau apare refluxul cronic gastro-esofagian și esofagita se indică tratamentul chirurgical. Acesta are ca scop pe de o parte a împiedica hernierea stomacului în torace, iar pe de altă parte de a combate refluxul esofagian al acidului gastric.

Procedeul chirurgical cel mai cunoscut este cel de fundoplicatură Nissen și constă în îngustarea orificiului esofagian diafragmatic și plicaturarea sau înfășurarea porțiunii superioare a stomacului în jurul esofagului abdominal.

Această operație se efectua mai demult pe cale clasică, dar la ora actuală standardul este operația laparoscopică.

Avantajele abordului laparoscopic le-am amintit la descrierea generală a tehnicii, fiind valabile și aici: disecții fine, cu respectul anatomiei locale, durere redusă postoperator, spitalizare redusă, reluarea mai rapidă a activității după operație (concediu mai puțin!!).