Cancerul esofagian

Esofagul este un conduct de legătură între porțiunea superioară a tubului digestiv (gură, faringe) și stomac; poate fi sediul unor leziuni benigne (inflamații, ulcere, diverticuli, tumori benigne) sau maligne (temutul cancer esofagian). Indicațiile operatorii în leziunile benigne sunt mai rare, oarecum particulare și din acest motiv se recomandă a fi discutate la caz.

Când trebuie să ne gândim la un cancer esofagian?

Cancerul esofagian este o afecțiune malignă severă ce necesită un tratament complex și o abordare multidisciplinară. Cele mai frecvente forme histologice sunt cancerele scuamoase, (90-95% din total) ce apar de obicei în jumătatea superioară a esofagului. Adenocarcinoamele, plecate din celule glandulare, cu localizare preponderentă înspre treimea inferioară a esofagului, sunt mult mai rare (apx. 5%, deși exstă țări unde frecvența acestora este în creștere); alte tipuri de tumori maligne esofagiene sunt extrem de rare.

Factorii de risc cunoscuți sunt:

• vârsta peste 60 de ani
• sexul masculin
• ereditatea – cancere în familie
• fumatul și consumul excesiv de alcool
• boala de reflux gastroesofagian (BRGE) legată mai ales de apariția adenocarcinoamelor
• esofagita caustică
• alți factori de risc.

În general vom avea în față un pacient în vârstă de 50 de ani sau peste, vechi fumător și eventual consumator de alcool, care în ultima perioadă (luni!) descrie o scădere importantă în greutate asociată unor tulburări de înghițire din ce în ce mai grave, mergând uneori până la obstrucția completă a esofagului. În fața acestui tablou clinic medicul de familie trebuie să se gândească la un cancer esofagian și să treacă rapid la efectuarea unor investigații specifice.

Ce simptomatologie apare și cum se stabilește diagnosticul?

Primele simptome sunt greutatea la înghițire (disfagia) și chiar durerea (odinofagia); se poate remarca o evoluție spre agravare a acestora, inițial fluidele fiind mai bine tolerate decât alimentele solide, ulterior disfagia putând fi totală. Scăderea în greutate este extremă și se datorează atât cancerului cât și imposibilității de alimentare. Mai pot apărea dureri în spatele sternului (descrise ca o arsură), tuse, uneori grețuri și vărsături. În evoluție pot apărea pneumonii prin aspirarea alimentelor ce nu pot fi înghițite (sau chiar a salivei), hemoragii, obstrucții respiratorii, etc.

Avem la dispoziție câteva metode pentru stabilirea diagnosticului:

1. endoscopia digestivă superioară – este metoda modernă ce permite atât diagnosticul cât și prelevarea unei biopsii
2. CT toraco-abdominal- absolut necesar pentru a evolua extinderea tumorală, eventualele metastaze
3. ecografia endoscopică – vizualizează tumora și invazia ei în grosimea esofagului
4. alte examinări – pasajul esofagian cu substanță de contrast, PET-scan, etc.

Puține cancere esofagiene sunt surprinse în fazele inițiale de boală când un tratament chirurgical poate aduce speranța vindecării; în majoritatea cazurilor diagnosticul este stabilit odată cu apariția disfagiei iar acesta este un moment în general tardiv, tumora fiind deja de dimensiuni apreciabile și/sau producând deja metastaze. Literatura de specialitate arată că și în cazul tumorilor mici (sub 2 cm), necircumferențiale, la pacienți asimptomatici, fără disfagie, riscul de metastaze se ridică la apx. 20%.

Ce posibilități de tratament există ?

Diagnosticul de cancer esofagian impune instituirea rapidă a unor măsuri terapeutice. De principiu trebuie spus că tumorile mici, fără invazie locală sau metastaze la distanță se pot opera cu intenție de vindecare, dar din păcate această situație se întâlnește rar în practică. Marea majoritate a pacienților ajung la chirurg în stadii destul de avansate în care chirurgia nu mai este o opțiune sau cel mult reprezintă doar o soluție paliativă.

Ce soluții chirurgicale există ?

Chirurgia esofagului recunoaște două situații:

1. tumora este operabilă, situație în care practicăm rezecția esofagului și reconstrucția acestuia utilizând de cele mai multe ori stomacul sau uneori colonul. Operația este complexă, poate fi efectuată într-un timp sau mai mulți timpi operatori. Complicațiile după această operație sunt frecvente, uneori până la 30-40%, cea mai importantă fiind fistula ( dezunirea de anastomoză).
2. tumora nu se poate rezeca pentru că a invadat deja structuri vitale vecine (vase mari de exemplu) sau a produs metastaze. În această situație chirurgia este paliativă, de îmbunătățire a calității vieții; se pot efectua bypass-uri (ocoliri) ale tumorii în vederea alimentației, pot fi introduse tuburi de alimentație în stomac sau jejun.

Alte soluții de tratament

În situația în care tratamentul chirurgical radical nu  intră în discuție (tumori mari, metastazate) paliația se poate realiza și non-chirurgical prin:

• stenturi esofagiene: tuburi ce mențin esofagul deschis, permițând alimentația
• gastrostome endoscopice percutane sau după metode clasice
• radioterapie și/sau chimioterapie
• tratament endoscopic- aplicabil doar în fazele inițiale în care tumora se limitează la mucoasă. Se descrie rezecția endoscopică a mucoasei, terapia fotodinamică.

Prognosticul cancerului esofagian este în general infaust, asta și datorită faptului că de cele mai multe ori, atunci când este descoperită în faza disfagică, tumora este extinsă. Tratamentul chirurgical este singurul care poate prelungi viaţa, dacă intervenţia s-a făcut într-un stadiu precoce. Supraviețuirea (măsurată în chirurgia oncologică la 5 ani) depinde de invazia cancerului în peretele esofagului, fiind bună (80%) în formele incipiente, mucoase și doar de 7% dacă sunt invadate structurile vecine, respectiv 3% dacă există metastaze.