Chirurgia ficatului

Ficatul este un organ vital, practic cea mai mare glandă a organismului, implicat în sinteza proteică, enzimatică, hormonală, în metabolismul glucidelor și lipidelor, în detoxifiere (eliminarea din organism a unor produși toxici externi sau interni).

Patologia ficatului este vastă și include afecțiuni cu spectru extrem de variat; în centrul nostru avem experiență în tratarea:

1. chistelor hepatice (inclusiv hidatice), prin abord clasic sau laparoscopic
2. tumorilor benigne- hemangioame, adenoame, hiperplazii nodulare focale.
3. cancerelor primare sau secundare (metastaze) cu localizare hepatică
4. complicațiilor cirozei hepatice- ascita, hemoragia digestivă

Chirurgia hepatică s-a schimbat foarte mult în ultimele decenii; rezecțiile hepatice majore pentru afecțiuni maligne hepatice ( și nu numai) au devenit mult mai sigure, morbiditatea și mortalitatea postoperatorie scăzând foarte mult. Chimioterapia într-o anumită măsură dar mai ales tehnicile radiologice intervenționale au crescut rata de rezecabilititate a unor tumori considerate mai demult inoperabile. Probabil că cele mai importante achiziții tehnice se referă la tratamentul cancerului hepatic primar și/sau secundar.

Ce este cancerul hepatic primar?

Cancerul hepatic primar este o tumoră malignă având punctul de plecare din celulele ce intră în structura ficatului. Vorbim despre hepatoame sau hepatocarcinoame– cele mai frecvente cancere ale ficatului, plecate din celula hepatică propriu-zisă, colangioame– plecate din structurile (canalele) biliare și forme mixte, hepatocolangioame.

Ele nu diferă foarte mult macroscopic și nici imagistic deci numai examenul microscopic (biopsia) poate să le deosebească.

Factori de risc în apariția cancerului de ficat sunt:

• infecția cu virus hepatitic B sau C
• ciroza și implicit principala cauză a acesteia- alcoolul
• diabetul, în special cel de tip II non-insulinodependent
• expunerea la anumite substanțe: ciuperci ( aflatoxine), arsenic, anabolizante, etc
• fumatul

Simptomele afecțiunii nu sunt deloc caracteristice și din acest motiv diagnosticul poate întârzia foarte mult. Pacienții se plâng de o astenie ce se agravează treptat, de lipsa poftei de mâncare, balonări, grețuri, stări febrile inexplicabile. În fazele mai avansate ale bolii apar durerile în regiunea ficatului, ulterior icterul (pacientul se îngălbenește) și/sau ascita (lichid în cavitatea abdominală). Sigur că nici aceste simptome nu sunt specifice cancerului hepatic

( sunt comune și cirozei!!) dar apariția lor alarmează pacientul grăbind astfel consultația și stabilirea diagnosticului.

O precizare este importantă și ea este legată de apariția cancerului la un pacient cunoscut cu ciroză (afecțiune ce constituie oricum un factor de risc carcinogen hepatic): agravarea tabloului clinic la un pacient cu o ciroză cunoscută și lent- evolutivă până atunci trebuie să atragă atenția asupra unui posibil cancer hepatic.

Investigațiile utile în stabilirea diagnosticului sunt:

• ecografia abdominală- poate stabili diagnosticul în marea majoritate a cazurilor și oferă detalii anatomice importante pentru stabilirea conduitei
• CT abdominal- examen de finețe ce permite o localizare mai exactă a tumorii, aprecierea extinderii acesteia, planificarea intervenției chirurgicale. Sunt posibile reconstrucții geometrice ale tumorii și ale raporturilor ei vasculare toate acestea fiind extrem de utile în strategia chirurgicală.
• alte examinări imagistice ce ajută la stabilirea strategiei chirurgicale: RMN, angio-CT, uneori angiografia, etc
• laparoscopia diagnostică- constă în introducerea unei camere video în abdomen cu vizualizarea tumorii ( aspect, dimensiune, localizare..) și eventual prelevarea unei biopsii
• examinări ce caută să excludă posibilitatea ca tumora hepatică să fie secundară (adică o metastază!)- în primul rând colonoscopia, cancerul de colon fiind „furnizorul” principal de metastaze hepatice, dar și gastroscopia, radiografia și/sau CT toracica, mamografia pentru excluderea unor localizări tumorale primare gastrice, pulmonare sau mamare.

Diagnosticul stabilit impune măsuri terapeutice complexe, coordonate într-un cadru multidisciplinar. Poate mai mult decât în alte situații aici se verifică cel mai bine valabilitatea și oportunitatea muncii într-o echipă formată din gastroenterolog, oncolog, radiolog intervențional, chirurg. Nu de puține ori tratamentul inițial nu va fi cel chirurgical; am mai spus-o și mă repet- aceasta nu înseamnă neapărat că nu puteți fi operat ci dimpotrivă că veți fi operat în condiții și cu șanse mai bune.

Ce soluții de tratament există ?

Cancerul hepatic este un diagnostic mai mult decât îngrijorător și impune măsuri energice terapeutice. Arsenalul măsurilor terapeutice s-a extins foarte mult în ultimii ani; alături de metodele oarecum tradiționale de tratament și includem aici chirurgia, chimioterapia, radioterapia au apărut metode moderne: ablații cu radiofrecvență, crioablații, alcoolizare, embolizări vasculare, etc.

Chirurgia rămâne soluția terapeutică de dorit, aplicabilă în cazul tumorilor rezecabile sau a celor devenite rezecabile după chimioterapie și/sau alte metode terapeutice. Este cea mai bună soluție, oferind cea mai bună speranță de viață, dar din păcate doar 10-15% din pacienți pot beneficia de ea datorită fie dimensiunii prea mari a tumorii fie funcției precare a ficatului, ce nu permite rezecția. La ora actuală se practică diverse tipuri de rezecții hepatice, complicațiile după acest tip de chirurgie scăzând foarte mult grație îmbunătățirii metodelor de rezecție a ficatului, clampajelor vasculare mai eficiente, existenței unor tehnici și/sau substanțe mai eficiente de realizare a hemostazei chirurgicale, etc. Tumori considerate inițial nerezecabile pot fi convertite la rezecabilitate fie prin chimioterapie preoperatorie (neoadjuvantă), fie prin distrugerea vaselor ce hrănesc tumora (embolizare sau ligatură portală); ficatul purtător de tumoră se micșorează iar porțiunea sănătoasă se mărește compensator în felul acesta rezecția tumorii fiind mai sigură.

Chimioterapia nu a confirmat așteptările în tratarea camcerului hepatic; există observații ce arată o reducere a dimensiunii tumorii după tratament chimioterapic, lucru ce ar permite efectuarea unor rezecții subsecvente, dar aceste rezultate nu au fost confirmate prin studii clinice.

Alte metode de tratament al cancerului hepatic includ:

1. Ablația prin radiofrecvență– utilizează unde radio de înaltă frecvență ce distrug tumora prin efect termic; are indicație în tumorile mici, sub 5 cm, iar anumite studii arată rezultate comparabile cu rezecția.
2. Chemoembolizare transarterială– constând din injectarea unui chimioterapic împreună cu un agent scerozant și a unei substanțe de contrast în ramurile arterei hepatice.
3. Alcoolizarea tumorii– se realizează percutan sau prin injectare în timpul intervenției. Are anumite rezultate în tumorile de mici dimensiuni ( sub 3 cm).
4. Radioterapie stereotactică– pe principiul utilizării unei doze mari iradiante pe un volum țintă mic; are rezultate în cancerele hepatice secundare ( metastaze), posibil și în hepatocarcinoame.
5. Criochirurgia– utilizează temperaturile foarte scăzute pentru distrugerea tumorilor; nu este un tratament specific cancerelor hepatice, fiind utilizat și în tumorile cerebrale, ale sânului, prostatei, rinichiului. Practic au loc câteva cicluri de înghețare-dezghețare a tumorii la -190 C cu ajutorul azotului lichid. Se asociază de cele mai multe ori rezecțiilor hepatice.
6. Transplantul hepatic– metodă chirurgicală de excepție ce constă din înlocuirea ficatului bolnav cu un ficat de la un donor. Este de competența centrelor cu experiență în chirurgia de transplant să discute indicațiile acestei metode de tratament în fiecare caz în parte.

Prognosticul unui cancer hepatic nu este foarte bun; doar 10-15% din tumori pot fi rezecate chirurgical în momentul stabilirii diagnosticului restul necesitând tratamente complexe ce urmăresc printre altele reducerea dimensiunii tumorale cu scopul unei ulterioare rezecții subsecvente. Supraviețuirea tumorilor nerezecabile se măsoară în luni dar există situații în care rezultatele sunt încurajatoare.

Punct forte– ai în față un moment greu și o decizie dificilă. Din acest motiv, înainte de a lua o hotărâre cu privire la tratament, ar trebui să analizezi foarte bine toate opțiunile. În anumite situații ar fi importantă o a doua părere- nu este o problemă ( sau nu ar trebui să fie!) dacă mai soliciți părerea altui specialist, eventual într-un alt centru medical.

Cancerul hepatic secundar sau metastazele hepatice

Cancerul hepatic secundar sau metastazele hepatice sunt localizări secundare ale unor tumori primitive la nivelul ficatului. Sunt mult mai frecvente decât tumorile primare hepatice, apar mai ales la persoane vârstnice ( unde și cancerul este mai frecvent), find prezente la 30-70% din pacienții care decedează datorită cancerului.

Marea majoritate a cancerelor pot metastaza în ficat ( poate mai puțin tumorile cerebrale) dar există cancere ce fac acest lucru cu predilecție- cancere de colon, stomac, pancreas, sân, plămâni.

Diagnosticul este imagistic de cele mai multe ori (ecografic, tomografic).

Prognosticul depinde de stadiul în care se află tumora primară ce a produs metastazarea ( operabilă/nu), numărul de metastaze, extinderea tumorii și la alte organe, extinderea ganglionară, etc. Supraviețuirile se măsoară în luni.

Tratamentul chirurgical este în general limitat datorită numărului metastazelor; există o serie de posibilități terapeutice moderne ce aduc un cert beneficiu în multe situații:

1. chimioterapia intraarterială- constă în injectarea dozelor de chimioterapic direct în artera hepatică..
2. criochirurgia
3. radiofrecvența
4. alcoolizarea
5. ultrasunetele
6. laserul