Arteriopatia cronică obliterantă (arterita)

ACO este o afecțiune vasculară frecventă datorată îngustării în diverse grade (de la o stenoză ușoară până la obstrucție completă) a arterelor destinate membrelor (în special inferioare).

De cele mai multe ori ACO este rezultatul unei afecțiuni mult mai extinse, numite ateromatoză sau ateroscleroză, constând din depunerea de grăsime pe arterele inimii, creierului, membrelor etc. Mai rar este determinată de o inflamație vasculară (de obicei bărbați tineri, mari fumători), traume, anomalii musculoligamentare, anomalii enzimatice, iradieri etc.

Există o serie de factori ce cresc riscul de apariție a acestei afecțiuni, în primul rând fumatul și diabetul, dar și obezitatea, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia (peste 240 mg %), vârsta (peste 50 de ani) sau istoricul familial de afecțiuni vasculare.

Boala poate fi mult timp asimptomatică sau să evolueze cu simptome minime; acuzele apar atunci când stenozele vasculare sunt severe sau în caz de obstrucții. Majoritatea pacienților se plâng de o durere intermitentă la mers (claudicație) ce apare sub forma unor crampe musculare la nivelul feselor, coapsei dar în special gambei (în pulpă) și cedează după repaus. Localizarea acestor crampe sugerează oarecum locul îngustării sau obstrucției vasculare iar odată cu evoluția bolii distanța de mers la care apare durerea se micșorează. În formele avansate durerile devin permanente, în repaus, fără răspuns la medicația antialgică (contra durerii), următoarea etapă fiind din nefericire cea a apariției modificărilor de culoare a pielii, a ulcerelor și gangrenei.

Alte manifestări clinice ale bolii arteriale periferice sunt: amorțeala sau slăbiciunea piciorului, răceala (mai ales comparativ cu celălalt picior), paliditatea și strălucirea pielii, reducerea pilozității, unghii friabile, tulburări erectile la bărbați.

Diagnosticul clinic al ACO nu este unul foarte dificil; în fața unui pacient în general peste 50 de ani, de obicei bărbat mare fumător și/sau diabetic, eventual și cu alți factori de risc cardiovascular, cu dureri la mers sau în repaus, medicul de familie ar trebui să se gândească prima oară la o boală arterială și să acționeze în consecință. Tot la o arteriopatie ar trebui să ne gândim și în situația mai gravă a unor leziuni (răni) ce nu se vindecă după 3-4 săptămâni de la apariție sau în cazul innegririi (necrozei) unuia sau mai multor degete de la picior.

Sigur că această descriere nu este o regulă în practică, simptomatologia acestui pacient putând fi combinată și cu alte acuze (de exemplu cu frecventele dar probabil mult prea des incriminatele afecțiuni reumatice ale coloanei vertebrale!!).

Un lucru este sigur însă- absența/diminuarea pulsului periferic (sub stenoză/obstacol), suflurile ce se aud cu stetoscopul deasupra unei artere bolnave, lipsa de vindecare a unor leziuni tegumentare aparent minore sunt argumente suficiente pentru a bănui o boală arterială deja severă și a îndruma pacientul la specialist.

Ce investigații sunt indicate pentru diagnostic?

1. examinarea la medicul specialist (angiolog, cardiolog, chirurg vascular)- evidențiază sau confirmă suspiciunea de boală arterială descoperind lipsa (diminuarea) pulsului periferic, sufluri patologice, diferențe de tensiune arterială între gleznă și braț etc
2. ecografia Doppler- examen neinvaziv care de cele mai multe ori poate stabili un diagnostic cert și chiar o idicație de tratament.
3. angiografia în forma ei mai puțin invazivă, de angio CT sau angio RMN sau clasică prin puncție arterială- furnizează imagini clare ale arborelui vascular în felul acesta stabilind diagnosticul cert și indicația de tratament. La pacienții cu leziuni vasculare strict infrainghinale ecografia Doppler poate aduce suficiente date pentru stabilirea unei indicații operatorii (endovasculare sau clasice); angiografia uneori coroborată unui examen CT (abdominal) este o examinare necesară în stabilirea indicației operatorii la pacienții cu leziuni vasculare extinse proximal (ax aortoiliac) dar și la pacientul diabetic la care leziunile vaselor mici infrageniculare ( sub genunchi) sunt extrem de frecvente.

Ce soluții de tratament există?

Diagnosticul de ACO nu este unul îmbucurător; nu te bucuri de nici o boală dar aici nu este vorba despre o gastrită, hernie sau colecistită ce se poate rezolva de cele mai multe ori simplu cu tratament medical sau chirurgical.

Acest diagnostic odată stabilit atrage atenția nu numai asupra arterei celei mai bolnave (în cazul nostru cea a piciorului) ci și asupra faptului că în aceleași condiții și în prezența acelorași factori de risc este foarte probabil ca și alte vase importante, chiar vitale să fie afectatate.

Va fi nevoie în primul rând de modificarea stilului de viață!

Ce înseamnă asta?

Iată mai jos câteva măsuri uneori suficiente pentru a te scăpa de complicații sau intervenție:

1. renunță la fumat; fumatul produce contracția vasului, îi distruge peretele și favorizează depunerea grăsimilor. Simpla renunțare la fumat (o spune un nefumător conștient de faptul că nu este deloc simplu!) poate aduce ameliorări semnificative ale bolii.
2. mănâncă sănătos, evitând grăsimile animale ce cresc colesterolul. Este de preferat să mănânci pește, carne slabă, fructe, anumite legume…
3. mergi pe jos sau fă anumite exerciții fizice (prescrise de medic); este un element cheie în tratamentul claudicației și constă practic în a crește treptat distanța de mers fără durere. Dă rezultate spectaculoase mai ales dacă este urmărită atent în cadrul unui pogram medical.
4. îngrijește atent piciorul bolnav, mai ales dacă ești diabetic; iată mai jos câteva reguli simple:

1. poartă încălțăminte potrivită (eventual cu o jumătate de număr mai mare) și șosete uscate de bumbac

2. taie unghile corect, fără colțuri

3. nu merge desculț

4. tratează atent orice rană sau infecție (ciupercă)

5. spală zilnic piciorul, usucăl bine prin tamponare ușoară și folosește creme hidratante ca sa eviți „crăpăturile” pielii- loc de pătrundere a infecției

Uneori această schimbare a stilului de viață nu este suficientă fiind necesar și un tratament medicamentos.

Medicația este prescrisă de către medicul cardiolog sau internist-angiolog și principial se referă la tratarea hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei, controlul glicemiei, prevenirea trombozelor arteriale, combaterea durerii.

În formele avansate de boală, când vasele periferice sunt complet sau aproape complet blocate, schimbarea stilului de viață și medicația nu sunt suficiente pentru tratarea afecțiunii. În această fază tratamentul este unul mai agresiv:

1. tratamentul endovascular (angioplastie și eventual stentare vasculară)- prin care vasul stenozat este dilatat, lărgit, plasându-se în interior un tub (stent) care îl menține deschis.
2. operații vasculare de bypass, prin care porțiunea blocată a vasului este ocolită cu un alt vas propriu (de regulă vena safenă a piciorului) sau cu un tub special confecționat (grefon sintetic).
3. simpatectomia- este operația de întrerupere a nervilor ce determină constricția vaselor; este indicată în boli arteriale inflamatorii, la pacienți în general tineri, mari fumători, poate fi efectuată uneori și laparoscopic. Are efecte reduse în boala aterosclerotică.
4. tratamente speciale- în situația în care obstrucțiile vasculare sunt extinse, fără posibilitatea revascularizării prin bypass, pentru a evita amputația, se recomandă tratamentul cu prostaglandine injectabile ( Vasaprostan).
5. amputațiile reprezintă ultima soluție terapeutică; ele pot fi limitate (degete sau picior) sau pot fi majore (gambă sau coapsă).

Ce sunt bypass-urile arteriale periferice?

Chirurgia de bypass arterial periferic nu are o vechime foarte mare, devenind răspândită mai ales după anii 1950. Constă din ocolirea arterelor bolnave (stenozate sever sau ocluzionate), cu ajutorul unor noi artere reprezentate fie de anumite vene proprii (vena safenă a piciorului de cele mai multe ori), fie de grefoane sintetice, niște tuburi special confecționate în acest scop.

Ca urmare trebuie înțeles de la bun început un lucru pe care eu mă străduiesc tot timpul să-l transmit pacienților mei: bypass-ul nu este decât o ocolire, o șuntare a unei zone arteriale grav bolnave, nu vindecă boala (ateroscleroza) ci doar îi atenuează simptomele. Un stil de viață neschimbat după operație, continuarea fumatului, neglijarea medicației prescrise sunt tot atâția factori ce vor determina continuarea sau chiar accelerarea evoluției bolii, apariția complicațiilor, închiderea bypass-ului, grăbind astfel amputația piciorului bolnav.

Există mai multe tipuri de bypass-uri periferice în funcție de vasele implicate; dacă la examinarea vasculară nu găsim puls palpabil la arterele femurale ( la rădăcina coapsei) înseamnă că stenoza severă sau obstrucția vasculară este înaltă, la nivelul arterei iliace (puls unilateral absent) sau chiar la nivelul aortei abdominale (puls absent la ambele artere femurale). În aceste condiții se va indica un bypass ce mărește aportul de sânge la nivelul arterei/arterelor femurale:

• aortofemural/bifemural- în care porțiunea proximală a bypass-ului pleacă din abdomen de la nivelul aortei abdominale iar anastomoza distală sau descărcarea este situată la nivel femural. Sunt operații complexe, cu riscuri operatorii deloc de neglijat dar cu rezultate foarte bune.
• iliofemural- când porțiunea inițială a bypass-ului pleacă de la nivelul arterei iliace
• axilofemural/bifemural- proteza pleacă de la nivel axilar folosind pentru realizarea bypass-ului sânge de la nivelul membrului superior. Este o situație oarecum de excepție folosită la pacienți la care alte tipuri de revascularizări sunt contraindicate sau riscante
• femurofemural- folosește femurala contralaterală pentru revascularizare. Se utilizează tot ca variantă de rezervă.

Toate aceste tipuri de bypass-uri restabilesc circulația la nivelul arterelor femurale ( procedee ce cresc inflow-ul), fiind de cele mai multe ori suficiente pentru remiterea simptomatologiei ischemice și compensarea vasculară a piciorului bolnav.

În alte situații există puls la nivel femural, vasele fiind afectate sub acest nivel; în această situație se efectuează bypass-uri distale:

• femuropoliteu deasupra sau sub genunchi- una dintre cele mai frecvente operații arteriale
• femurotibiale/distale- mai rar efectuate, cu descărcare pe vasele tibiale sau chiar ale piciorului.

Grefoanele vasculare

În chirurgia arterială periferică se folosesc de rutină două categorii de grefoane vasculare:

• grefoanele autologe, adică proprii organismului, în general vene de care ne putem dispensa, cum este de exemplu vena safenă a piciorului sau vena cefalică a membrului superior (mai rar). Sunt materiale excelente, bine tolerate, de preferat grefoanelor sintetice.
• grefoanele sintetice, la ora actuală dintre cele mai diverse, se folosesc obligatoriu la bypass-urile aortoiliace sau aortofemurale dar și în operațiile vasculare periferice. Au calități diferite (având și prețuri diferite!), unele fiind tratate cu substanțe ce previn formarea cheagurilor. Nu întotdeauna grefoanele achiziționate de spitale au și o calitate deosebită; cu cât leziunile vasculare sunt mai extinse spre periferie la nivelul vaselor mici (atenție pacientul diabetic!) cu atât nevoia unui grefon de calitate este mai mare. În situația în care venele proprii sau conservate nu pot fi folosite va fi necesar un grefon de bună calitate pentru a avea speranța unei revascularizări de calitate.

Complicațiile bypass-urilor arteriale:

1. hemoragia postoperatorie- complicație redutabilă, apare în general în primele zile postoperator și necesită reintervenție pentru hemostază
2. tromboza grefonului- este o complicație comună în chirurgia arterială. Poate surveni imediat sau precoce postoperator (necesită reintervenție pentru dezobstrucție) sau tardiv, după luni sau ani de la intervenție
3. leziuni ale nervilor ( nervi erectori după bypass aortofemural)
4. pseudoanevrisme (dilatări) la nivelul anastomozelor sau stenoze la anastomoze sau pe traiectul grefonului- apar în general după luni/ani de la operația inițială și pot necesita reintervenție.
5. seroame, hematoame, supurații de plagă.
6. complicații generale întîlnite în chirurgie (cardiace, pulmonare..)

Prognosticul după operațiile de bypass periferic poate fi unul bun dacă pacientul respectă indicațiile medicale (vezi mai sus) și se măsoară practic în anii de viață a acestuia; pentru bypass-ul aortobifemural ajunge până la 75-80% la 10 ani iar pentru bypass-urile infrainginale (pe picior) 60-70% tot la 10 ani.