Chirurgia tiroidei este un domeniu complex fiind apanajul unor centre chirurgicale cu experiență în acest domeniu. Afecțiunile tiroidei ce beneficiază de tratament chirurgical pot fi benigne (gușa uni- sau multinodulară, hipertiroidii etc) sau maligne (cancerul tiroidian).
Ce este gușa și de ce trebuie ea operată?
Termenul de gușă se referă la o mărire în volum a glandei tiroide (“glandei”) astfel încât aceasta poate deveni ușor vizibilă ca o deformare în regiunea gâtului. Cauzele acestei afecțiuni, atunci când sunt cunoscute, pot fi diverse, de la o dietă deficitară în iod (mai rară azi) până la o tulburare a secreției hormonale tiroidiene ce printr-un mecanism hormonal complicat (hipersecreția reactivă a unui hormon hipofizar numit TSH) determină creșterea în volum a tiroidei(tiroidă mai mare = secreție hormonală mai mare). Nodulii tiroidieni pot reprezenta prin volumul lor o cauză de gușă.
Atunci când această gușă este de dimensiuni mici-medii boala nu este însoțită de simptome și poate trece chiar neobservată. Aceste forme ușoare, fără noduli sau cu noduli de mici dimensiuni, se pot trata medicamentos cu pastile ce conțin hormon tiroidian, iod- gușa nu va dispărea, dar nu va mai crește în volum, deci nu va produce complicații.
Problemele apar atunci când aceste guși sunt voluminoase, nodularizate și nu răspund la tratamentul medicamentos. Gâtul este o regiune anatomică traversată de structuri importante (trahee, esofag, vase, nervi), iar această gușă voluminoasă va produce compresii asupra acestor structuri generând astfel simptome – greutate în respirație sau la înghițire, tuse, răgușeală etc. Aceste guși mari sau voluminoase fac obiectul tratamentului chirurgical.
Un alt argument important pentru care o gușă mare, multinodulară ar trebui operată este frica de cancer; întradevăr, într-un nodul (numit dominant) dintr-o astfel de gușă se poate ascunde un cancer cu atât mai mult dacă acesta este hipoecogen la ecografie sau rece pe scintigrafie (nesecretant). Trebuie totuși să spunem că această frică de cancer este în parte nejustificată , mai puțin de 5% dintre gușile multinodulare asociind leziunea malignă!
La urmă ar trebui amintit încă un argument pentru care aceste guși voluminoase ar trebui operate și acesta ar fi cel estetic; afecțiunea este întâlnită mai frecvent la femei, uneori tinere aceasta fiind o justificare suficientă a indicației de mai sus.
Ce tip de operație este indicată în tratarea gușii ?
Gușa voluminoasă, simptomatică, multinodulară trebuie operată mai ales dacă asociază noduli suspecți de malignitate (cancer) la puncția tiroidiană. Operația preferată la ora actuală de majoritatea chirurgilor endocrinologi este TIROIDECTOMIA TOTALĂ (vezi).
În cazul unor guși uninodulare, la persoane tinere, fără iradiere cervicală în antecedente, fără istoric de cancer cervical și în special tiroidian în familie și bineînțeles cu o puncție tiroidiană ce nu ridică suspiciuni de cancer tiroidian efectuăm o ISTMLOBECTOMIE (vezi) cu păstrarea lobului tiroidian contralateral de aspect normal.
Ce este nodulul tiroidian?
Termenul de nodul se referă la o creștere anormală a unui grup de celule din interiorul tiroidei. Marea majoritate a nodulilor tiroidieni sunt benigni (non-canceroși), existând însă și noduli ce ascund cancerul tiroidian. Datorită acestui fapt un nodul tiroidian descoperit trebuie suspicionat de cancer tiroidian până la proba contrarie!!
Nodulii tiroidieni sunt foarte frecvent întâlniți (aproximativ 10% din populație!!), dar din fericire cancerul nu apare decât în 10% dintre aceștia, restul fiind noduli benigni (coloizi, foliculari).
Examinarea modernă a nodulilor tiroidieni se face prin:
- ecografie tiroidiană – permite stabilirea dimensiunii și localizării nodulilor, caracterului solid sau chistic, poate ridica suspiciunea unui cancer tiroidian (hipoecogenitate, margini neregulate, microcalcificări, flux sanguin crescut), poate urmări nodulii la cei neoperați. Nu poate înlocui puncția!
- puncția tiroidiană cu ac fin, eventual sub ghidaj ecografic – este o metodă modernă de diagnostic citologic al nodulului tiroidian având o sensibilitate și acuratețe deosebită în depistarea precoce a cancerului tiroidian.
Tratamentul chirurgical al nodulilor tiroidieni este indicat în următoarele situații:
- reapariția nodulilor după puncții aspirative repetate
- simptome de compresie cervicală – tulburări de respirație sau de înghițire, tuse, răgușeală etc
- dimensiunea nodulului peste 3-4 cm sau creșterea rapidă a unui nodul aflat în urmărire ecografică
- suspiciune de cancer – răgușeală recent instalată, adenopatie cervicală (ganglioni măriți în regiunea gâtului), sex masculin….
Operațiile indicate sunt TIROIDECTOMIA TOTALĂ (vezi) dacă este vorba despre o gușă multinodulară sau ISTMLOBECTOMIA (vezi) dacă leziunea este localizată.
Ce reprezintă o tumoră tiroidiană și când este aceasta cancer?
O tumoră tiroidiană (neoplasm) nu este neapărat cancer !
Acest diagnostic pe un buletin citologic (după puncție) poate reprezenta o tumoră benignă (non-canceroasă) în marea majoritate a cazurilor (adenoame foliculare). Cele mai multe adenoame au o anumită capacitate de transformare canceroasă și de aceea sunt strict urmărite (ecografic!) sau chiar operate din timp.
Cancerul tiroidian este mai rar întâlnit, reprezentând 5-10% din tumorile tiroidiene (noduli), iar vestea bună este că doar 3 % din aceste cancere sunt realmente grave, greu tratabile! Marea majoritate a cancerelor tiroidiene (aproximativ 95%) sunt forme blânde, tratabile, cu speranțe de viață excelente (formele papilare sau foliculare), dar există și cancere tiroidiene agresive (5%), ce necesită tratament intensiv și urmărire atentă (formele medulare sau anaplastice). Tiroida poate fi rareori sediul unor metastaze (cancere secundare ) având punctul de plecare de la rinichi, plămâni, sân,etc.
Cum tratăm aceste tumori tiroidiene?
Dacă diagnosticul ecografic și citologic este de tumoră benignă cuvântul de ordine este urmărire atentă! în primul rând ecografică eventual prin repetarea puncției dacă apar suspiciuni. Endocrinologul va prescrie un tratament cu hormon tiroidian pentru a suprima secreția hipofizară de TSH, hormonul răspunzător de stimularea proliferării celulare tiroidiene.
Trebuie să vă spun că după o experiență de aproximativ 500 de cazuri de tiroide operate am întâlnit situații în care pacienți cu diagnostic clar de tumoră benignă la care endocrinologul le propusese urmărire fără intervenție chirurgicală au preferat-o pe aceasta din urmă datorită fricii de cancer. Nu știu cât de justificată medical este această atitudine dar cu siguranță aduce un confort acelor pacienți la care cancerofobia este extrem de pronunțată.
În cazul suspiciunii sau diagnosticului clar de cancer tiroidian chirurgia este regula! Intervenția pe care o practicăm este TIROIDECTOMIA TOTALĂ (vezi) cu anumite particularități față de intervenția pentru gușă.
După operație și obținerea rezultatului histopatologic definitiv, la pacienții cu forme diferențiate, blânde de cancer tiroidian (papilar,folicular) se va prescrie radioiod pentru sterilizarea micilor resturi tiroidiene de la nivel cervical și nu numai. Formele agresive (cancerele medulare, anaplastice, anumite variante foliculare) nu răspund la acest tratament, regula fiind urmărirea.
La toți pacienții tiroidectomizați total se vor prescrie pastile cu hormon tiroidian toată viața!
Ce aș face eu în fața unui diagnostic de tumoră tiroidiană?
- aș cere urgent endocrinologului meu să-mi facă o ecografie cervicală și să se pronunțe în ceea ce privește caracteristicile nodulului: benign/suspect de malignitate/ malign?
- aș accepta efectuarea puncției cu ac fin ghidată ecografic, știind că acuratețea și sensibilitatea acestei investigații în descoperirea unui cancer tiroidian este remarcabilă.
- dacă aș avea norocul unui diagnostic cert de benignitate (tumoră non-canceroasă) aș accepta un tratament hormonal și o urmărire (la 3-6 luni) a acestui nodul. Dacă pe parcursul evoluției aceast adenom devine neliniștit (crește, produce compresie, își schimbă aspectul ecografic) m-aș gândi serios la operație.
- dacă diagnosticul citologic ar fi suspect sau malign m-aș opera. Aș căuta un chirurg cu interes în chirurgia endocrinologică, de preferat într-un centru universitar; m-aș interesa câte intervenții de acest gen face anual, eventual ce rezultate are. Aș opta pentru o tiroidectomie totală eventual cu o limfadenectomie terapeutică dacă este indicată.
- postoperator aș solicita obținerea rapidă a examenului histopatologic definitiv; dacă acesta ar arăta un cancer diferențiat, blând aș trece rapid la tratamentul cu radioiod 131 după care aș urma tratamentul hormonal prescris și aș accepta o urmărire atentă endocrinologică. În cazul unui diagnostic mai puțin fericit de cancer medular sau anaplastic aș spera foarte mult în abilitatea chirurgului meu de a curăța cât mai bine regiunea gâtului și aș urma cu strictețe indicațiile postoperatorii, inclusiv tratamentul oncologic recomandat.
ISTMLOBECTOMIA (ca terminologie poate fi întâlnită ca hemitiroidectomie)
Este operația prin care se indepărteză ceva mai mult de jumătate din tiroidă-lobul afectat împreună cu porțiunea mijlocie a glandei.
Indicații:
- noduli localizați într-un lob, simptomatici sau suspecți, la persoane tinere, cu risc scăzut de apariție a cancerului tiroidian (femei sub 45 de ani, fără istoric de cancer tiroidian în familie sau episoade de iradiere cervicală, cu puncție benignă sau aparent benignă).
- anumite microcancere diferențiate, cu evoluție recunoscut blândă pot fi tratate chirurgical doar printr-o istmlobectomie; studii recente pe un număr mare de astfel de pacienți arată că această operație este suficientă pentru vindecare. Are avantajul cert al unor complicații mai reduse decât tiroidectomia totală, dar impune un control postoperator atent al lobului restant.
Anestezia în chirurgia tiroidei este generală.
Operația se face printr-o incizie de aproximativ 10cm (funcție și de dimensiunea tiroidei) în regiunea anterioară a gâtului.
Complicațiile postoperatorii sunt rare:
- hemoragia – apare rar (sub 1%), în primele 24-36 de ore de la intervenție; se manifestă fie ca o sufuziune (vânătaie) în regiunea gâtului, situație rezolvabilă simplu, conservator, fie ca un hematom cervical sau hemoragie activă pe tubul de dren ( necesită reintervenție de hemostază).
- răgușeala – poate fi datorată intubației (inflamarea traheei) și este rapid regresivă prin măsuri simple (ceai călduț, antiinflamatoare) sau trădează o leziune de nerv recurent. Această complicație survine rar (apx.1%) la un chirurg experimentat datorită simplului fapt că acesta descoperă nervul și operează la vedere tiroida! Poate fi vorba de o leziune reversibilă (nervul a fost deranjat, dar nu secținat) caz în care răgușeala trece după tratament (vitamine din grupul B, antiinflamatoare), sau o leziune ireversibilă (secțiunea nervului) situație în care răgușeala va fi permanentă.
- hipocalcemia postoperatorie (sub 1% din cazuri) este și mai rară după istmlobectomii și se datorează sacrificării sau devascularizării unor mici glande situate în spatele tiroidei, răspunzătoare de metabolismul calciului și numite paratiroide. Hipocalcemia poate fi tranzitorie (dispare în maxim 6 luni postoperator) sau permanentă. Se manifestă prin senzații ciudate de furnicături și amorțeală la nivelul mâinilor, picioarelor, în jurul buzelor.Tratamentul constă din administrarea unor preparate de calciu și vitamina D.
- hipotiroidia postoperatorie – uşor de compensat prin tratament postoperator cu tablete de hormon tiroidian.
- complicații la nivelul plăgii chirurgicale – sunt rare și constau din seroame, supurații, sufuziuni. După vindecare pot apărea granuloame (reacții de fir) sau cicatricea se poate îngroșa, formând un cheloid inestetic.
- alte complicații foarte rare- fistula limfatică.
Recomandări la externare:
- pansarea plăgii cervicale în prima săptămână postoperator. Noi nu folosim fire de sutură neresorbabile așa încât nu va fi nevoie scoaterea firelor. Uneori poate să apară o mică sufuziune (vânătaie) la nivelul cicatricei sau aceasta poate prezenta o mică umflătură sau roșeață; toate acestea dispar treptat în primele săptămâni postoperator. La pacientele la care am constatat o tendință de apariție a cheloidului (îngroșarea cicatricei) am recomandat folosirea unor unguente (Contratubex).
- vocea poate prezenta anumite modificări (de timbru, ușoară răgușeală) în primele săptămâni după operație; veți observa că dimineața este mai bine pentru ca spre seară să apară o ușoară “oboseala” a vocii. Acestea nu traduc neapărat o leziune a nervului recurrent (nervul vocii). Nu este necesar un tratament deosebit.
- durerea locală, mai ales la înghițit, se combate cu medicamente antialgice simple (gen Algocalmin) și dispare la scurt timp după operație.
- tusea poate fi supărătoare în primele zile după intervenție; se datorează unei inflamații a traheei (ați fost intubat pe parcursul operației). Aceasta dispare după prima săptămână, fără a fi nevoie de un tratament deosebit (încercați ceaiurile călduțe cu miere!).
- dacă apar simptome de hipocalcemie (furnicături sau amorțeală la mâini, picioare, în jurul buzelor) veți începe să luați calciu și vitamina D. Aceste simptome apar de regulă în primele două zile după operație, rar mai târziu și dispar după 7-10 zile. Puteți să folosiți preparate de calciu efervescent ce conțin și vitamina D, pe care le dizolvați în apă plată; efectul apare după aproximativ o jumătate de oră și puteți să repetați această administrare (4-6 ori pe zi). Dacă simptomele sunt severe sau nu cedează adresați-vă medicului!
- pacientelor operate li se recomandă purtarea sutienului în prima lună postoperator pentru a evita apariția cheloidului.
- vă veți doza nivelul de hormon tiroidian postoperator, de regulă după obținerea rezultatului histopatologic; veți primi tratament cu hormon tiroidian (pastile de Euthyrox) în doze stabilite de medicul endocrinolog, doze ce se pot modifica până la stabilizarea nivelului hormonal (4-6 luni postoperator). O dozare insuficientă de hormon tiroidian poate duce la apariția hipotiroidiei postoperatorii.
TIROIDECTOMIA TOTALĂ (TT)
Este operația care îndepărteză integral sau aproape integral tiroida (cvasitotala, tiroidectomia aproape totală).
Indicații:
- gușa multinodulară
- cancerul tiroidian – aici intervenția prezintă o serie de particularități legate de extensia actului chirurgical (voi reveni).
Anestezia în chirurgia tiroidei este generală prin intubaţie oro-traheală (pacient adormit).
Operația se face printr-o incizie de aproximativ 10cm (funcție și de dimensiunea tiroidei) în regiunea anterioară a gâtului.
Ce fel de tiroidectomie se face în cazul unui cancer tiroidian?
Diagnosticul de cancer este cumplit, iar cel de cancer tiroidian nu face excepție. Totuși vă spuneam că marea majoritate (peste 95%) din cancerele tiroidei au o evoluție bună și foarte bună cu un tratament corect condus. În ceea ce privește chirurgia cancerului tiroidian trebuie să remarc de la început un lucru: cu cât voi cunoaște mai multe despre el cu atât eu ca și chirurg îl voi putea opera mai bine, ca într-un război pe care-l vei câștiga dacă îți cunoști mai bine adversarul!
Concret ca și chirurg aș vrea să știu înainte de operație:
- unde este localizat nodulul suspect, cât de mare este, dacă invadează sau nu structurile din vecinătate (inclusiv ganglioni), dacă există metastaze la distanță; toate acestea le pot afla de la endocrinologul tău care te-a investigat (ecografie, CT, scintigrafie eventual).
- ce fel de cancer se suspicionează (blând sau agresiv); puncția cu ac fin poate răspunde uneori la această întrebare. Un cancer blând, fără extensie regională, poate fi tratat chirurgical printr-o TT; extensia acestuia la ganglionii cervicali sau cancerele agresive impun limfadenectomia (extirparea ganglionilor), iar extensia la alte structuri vecine poate însemna fie o intervenție mult extinsă fie chiar inoperabilitate.
- funcția tiroidei- nivelul de TSH, fT4, T3 etc, după caz.
- nu în ultimul rând ar trebui să cunosc dacă ai afecțiuni asociate (cardiace, pulmonare etc), ce tratamente urmezi, dacă ai mai fost operat. Dar poate aici cel mai important ar fi să aflu cât de determinat ești să te vindeci!! Un psihic bun și puternic te ajută!
Complicațiile postoperatorii sunt rare:
- hemoragia- apare rar (sub 1%), în primele 24-36 de ore de la intervenție; se manifestă fie ca o sufuziune (vânătaie) in regiunea gâtului, situație rezolvabilă simplu, conservator, fie ca un hematom cervical sau hemoragie activă pe tubul de dren (necesită reintervenție de hemostază)
- răgușeala – poate fi datorată intubației (inflamarea traheei) și este rapid regresivă prin măsuri simple (ceai călduț, antiinlamatoare) sau trădează o leziune de nerv recurent. Această complicație survine rar (apx.1%) la un chirurg experimentat datorită simplului fapt că acesta descoperă nervul și operează la vedere tiroida! Poate fi vorba de o leziune reversibilă (nervul a fost deranjat, dar nu secținat) caz în care răgușeala trece după tratament (vitamine din grupul B, antiinflamatoare), sau o leziune ireversibilă (secțiunea nervului) situație în care răgușeala va fi permanentă. Din experiența proprie pot să vă spun că de când am început să descopăr nervul recurent rata acestei complicații neplăcute a scăzut foarte mult până la dispariție.
- hipocalcemia postoperatorie (sub 1% din cazuri) se datorează sacrificării sau devascularizării unor mici glande situate în spatele tiroidei, răspunzătoare de metabolismul calciului și numite paratiroide. Hipocalcemia poate fi tranzitorie (dispare în maxim 6 luni postoperator) sau permanentă. Se manifestă prin senzații ciudate de furnicături și amorțeală la nivelul mâinilor, picioarelor, în jurul buzelor.Tratamentul constă din administrarea unor preparate de calciu și vitamina D.
- hipotiroidia postoperatorie – orice pacient cu tiroidectomie totală intră postoperator în hipotiroidie. Aceasta se combate simplu prin administrarea tabletelor de hormon tiroidian, la indicația endocrinologului; persistența hipotiroidiei sub tratament cu euthyrox este rezultatul unei dozări insuficiente a medicamentului (trebuie crescută doza).
- complicații la nivelul plăgii chirurgicale – sunt rare și constau din seroame, supurații, sufuziuni. După vindecare pot apărea granuloame (reacții de fir) sau cicatricea se poate îngroșa, formând cheloidul.
- alte complicații foarte rare- fistula limfatică.
Recomandări la externare:
- pansarea plăgii cervicale în prima săptămână postoperator; există pansamente speciale pentru duș. Noi nu folosim fire de sutură neresorbabile așa încât nu va fi nevoie de scoaterea firelor. Uneori poate să apară o mică sufuziune (vânătaie) la nivelul cicatricei sau aceasta poate prezenta o mică umflătură sau roșeață; toate acestea dispar treptat în primele săptămâni postoperator. La pacientele la care am constatat o tendință de apariție a cheloidului (îngroșarea cicatricei) am recomandat folosirea unor unguente (exp. Contratubex).
- vocea poate prezenta anumite modificări (de timbru, ușoară răgușeală) în primele săptămâni după operație; veți observa că dimineața este mai bine pentru ca spre seară să apară o ușoară “oboseala” a vocii. Acestea nu traduc neapărat o leziune a nervului recurrent (nervul vocii). Nu este necesar un tratament deosebit.
- durerea locală, mai ales la înghițit, se combate cu medicamente antialgice simple (gen Algocalmin) și dispare la scurt timp după operație.
- tusea poate fi supărătoare în primele zile după intervenție; se datorează unei inflamații a traheei (ați fost intubat pe parcursul operației). Aceasta dispare după prima săptămână, fără a fi nevoie de un tratament deosebit (încercați ceaiurile călduțe cu miere!).
- dacă apar simptome de hipocalcemie (furnicături sau amorțeală la mâini, picioare, în jurul buzelor) veți începe să luați calciu și vitamina D. Aceste simptome apar de regulă în primele două zile după operație, rar mai târziu și dispar după 7-10 zile. Puteți să folosiți preparate de calciu efervescent ce conțin și vitamina D, pe care le dizolvați în apă plată; efectul apare după aproximativ o jumătate de oră și puteți să repetați această administrare (4-6 ori pe zi). Dacă simptomele sunt severe sau nu cedează adresați-vă medicului!
- pacientelor operate li se recomandă purtarea sutienului în prima lună postoperator pentru a evita apariția cheloidului.
- vă veți doza nivelul de hormon tiroidian postoperator, de regulă după obținerea rezultatului histopatologic; veți primi tratament cu hormon tiroidian (pastile de Euthyrox) în doze stabilite de medicul endocrinolog, doze ce se pot modifica până la stabilizarea nivelului hormonal (4-6 luni postoperator).
