Colecistul și căile biliare sunt frecvent sediul unor afecțiuni, pe locul fruntaș fiind situată litiaza (calculii biliari) și complicațiile acesteia. Alte afecțiuni întîlnite în patologia biliară sunt tumorile benigne sau maligne ( canceroase), malformații, parazitoze, etc.
Voi aborda în primul rând problema litiazei biliare datorită frecvenței acestei afecțiuni.
Litiaza biliară necomplicată- o operăm sau nu?
Prezența calculilor biliari a suscitat întotdeauna discuții vis a vis de indicația chirurgicală. O litiază biliară necomplicată poate fi bine tolerată ani de zile, pacientul fiind asimptomatic sau declarând rare colici biliare cu remitere rapidă sub tratamentul conservator ( repaus digestiv, antispastice, antialgice). Evoluția se poate întinde pe zeci de ani uneori; am operat pacienți la vârste venerabile pentru cu totul altă patologie și am găsit calculi de dimensiuni impresionante în vezica biliară, fără ca pacientul să prezinte vreo acuză biliară.
Până aici am putea trage concluzia că litiaza necomplicată nu are indicație chirurgicală.
Cu toate acestea s-a constatat că mai mult de jumătate din purtătorii cronici de calculi biliari vor face pe parcursul evoluției bolii complicații.
Care sunt aceste complicații potențiale?
- colicile biliare repetate, din ce în ce mai frecvente, constituie în sine o complicație și un argument pentru intervenția chirurgicală. Trădează modificări inflamatorii ireversibile la nivelul colecistului iar caracterul lor subintrant, repetitiv semnalează posibilitatea unor complicații mai serioase.
- dispepsia cvasipermanentă, manifestată prin grețuri, balonări, vărsături după alimentație, gust amar mai ales dimineața, etc deși nu este o complicație evolutivă poate constitui un bun argument pentru operație.
- colecistita acută- este o complicație veritabilă ce aduce pacientul litiazic în serviciul de urgență; nu trebuie operată imediat ( și nici nu este foarte indicat!) dacă nu se complică cu peritonită biliară, angiocolită, etc dar indicația chirurgicală este evidentă
- icterul mecanic prin litiază coledociană- „o piatră a plecat pe canal”, pacientul se îngălbenește după o colică foarte severă. Este nevoie de o intervenție de drenare a căii biliare (chirurgical/endoscopic).
- colecistopancreatita- implicarea pancreasului în procesul inflamator, cu repercursiuni foarte serioase, complicații severe, uneori fatale
- fistulele bilio-digestive, sunt în fapt comunicări ale căilor biliare ( inclusiv ale colecistului) cu organe cavitare din vecinătate (duoden, colon, rar stomac) datorate erodării de către calculi a peretelui acestora. Apar după ani de evoluție uneori silențioasă a bolii și pot provoca complicații (ocluzii).
- cancerul de colecist- cea mai gravă complicație, apare la purtători vechi de calculi biliari; evoluția este categoric una rapid nefavorabilă, posibilitățile de tratament chirurgical fiind de cele mai multe ori extrem de limitate.
Toate aceste posibile complicații schimbă radical perspectiva despre indicația chirurgicală în litiaza biliară necomplicată: există suficiente argumente pentru a indica colecistectomia tuturor litiazicilor cu un risc operator acceptabil, chiar dacă afecțiunea este asimptomatică.
Aceste argumente sunt întărite de faptul că la ora actuală colecistectomia se efectuează laparoscopic chiar și în colecistitele acute, anumite sindroame aderențiale postoperatorii, asocierea cu ciroza hepatică, etc. Practic putem afirma că apariția laparoscopiei a înclinat prin ea însăși balanța către intervenția chirurgicală în litiaza necomplicată.
O discuție interesantă legată de indicația chirurgicală o suscită și subiectul colecistopatiilor (bolilor) nelitiazice, adică:
Operăm sau nu operăm colecistul fără calculi?
În primul rând trebuie să spunem că există întradevăr mai multe afecțiuni ale colecistului, grupate oarecum generic sub denumirea de colecistopatii nelitiazice, în care suferința nu este determinată de calculoză ci de diverse modificări de motilitate sau de structură a colecistului. Noi am învățat despre diskinezia biliară (fierea leneșă!), boala cisticului, colecistoze (polipi, diverticuli, colesteroloză…), colecistite nelitiazice, dar descrierea lor exhaustivă nu face obiectul acestui site. Ce trebuie reținut ar fi:
- existența acestora și suferința clinică consecutivă este demonstrată, cu alte cuvinte poți suferi de fiere și fără a avea calculi!
- suferința clinică este una polimorfă, nespecifică, manifestându-se uneori ca o veritabilă colică biliară, alteori sub forma unei dureri surde în regiunea colecistului, cu apariție după alimentație, grețuri, vărsături, gust amar. Pacientele ( căci ele sunt afectate mai frecvent) se plâng de multe ori de dureri de cap care cedează miraculos după colecistectomie!
- diagnosticul este unul dificil de cele mai multe ori; probleme nu ridică doar afirmarea afecțiunii ci mai ales excluderea altor boli ale organelor din vecinătate, unele potențial grave- ulcerul, cancerul de colon, pancreatita cronică,etc.
- și aceste colecistopatii necalculoase pot provoca complicații. Litiaza este una dintre ele, dar pot apărea colecitite acute, pancreatite,etc.
Tratamentul acestor colecistopatii nelitiazice este astăzi unul chirurgical dacă diagnosticul poate fi afirmat cu fermitate. Dogma conservării de principiu a unui colecist nelocuit, chiar dacă acesta provoacă o anume suferință, nu mai este valabilă. Laparoscopia a înclinat foarte mult balanța către intervenția chirurgicală, astăzi ușor suportată de pacient, cu evoluție rapidă spre vindecare și cu riscuri foarte mici.
