De ce chirurgia modernă sau actuală a colonului și rectului?
Cred că de la acest aspect modern sau actual trebuie pornit. Cancerul colo-rectal, în diferitele sale stadii, rămâne patologia preponderentă colo-rectală așa încât despre această afecțiune, cu incidență în creștere semnificativă, voi discuta mai mult. În ultimii ani au apărut numeroase modificări față de ceea ce era nu demult standardul chirurgiei colo-rectale: o rezecție fără manipulări excesive ale tumorilor, respectarea unor limite inferioare și superioare ale rezecției, excizia unor stații ganglionare peritumorale…și cam atât. Ca să vă conving am să răspund la câteva întrebări:
- Este chirurgia tratamentul principal și inițial al cancerului colo-rectal?
Chirurgia rămâne fundamentală în tratamentul cancerului colo-rectal însă la ora actuală ea este doar o ETAPĂ în tratamentul multimodal al acestei afecțiuni. Chirurgia poate fi indicată imediat după stabilirea diagnosticului și stadializarea corectă a afecțiunii însă sunt cazuri în care această etapă este subsidiară tratamentului oncologic. În acest context, toți specialiștii implicați în tratarea acestor cazuri trebuie să se constituie în echipe oncologice care să discute și să stabilească cea mai potrivită atitudine pentru fiecare caz în parte; lipsa acestor echipe afecteaza major calitatea tratamentului cancerului colo-rectal.
- Ce investigații sunt absolut necesare înainte de a începe un tratament pentru cancerul colo-rectal?
Nu cu mulți ani în urmă un diagnostic imagistic printr-o clisma baritată era suficient pentru a trimite un pacient cu un cancer de colon la operație; în ceea ce privește cancerul ano-rectal, poate doar un tușeu rectal completat de o ano- sau rectosopie. Evident că acesta nu mai reprezintă un standard modern de investigatie în această patologie.
Pentru cancerul de colon drept sau stâng este esențială o pancolonoscopie cu biopsie, completată de o tomografie cu substanță de contrast; sigur că acestea nu sunt singurele metode de investigare în cancerul de colon dar sunt cele esențiale pentru o evaluare corectă inițială.
În ceea ce privește cancerul de rect situația este mai complexă. Localizarea lui anatomică într-un spațiu pelvian strâmt, unde limita dintre anumite structuri anatomice cu importanță chirurgicală majoră este de ordinul milimetrilor, reclamă o investigare amănunțită înaintea oricărei decizii terapetice. Evident, confirmarea diagnosticului se face tot printr-o endoscopie completată de un examen bioptic. Aici însă rezonanță magnetică este un standard actual în protocolul preoperator. Endoscopia și rezonanța pot stabili detalii de mare finețe legate de: localizarea tumorii (rect superior/mijlociu/inferior/canal anal), distanța față de jocțiunea ano-rectală, lungimea tumorii, invazia sfincterului, invazia circumferențială a mezorectului (element esențial în stadializarea preoperatorie), numărul și aspectul ganglionilor invadați, invazia venelor peritumorale, etc. Toate aceste detalii sunt ESENȚIALE în stabilirea conduitei, pentru că sunt cancere rectale care trebuie în prima etapă operate și ulterior tratate oncologic (în general tumori mai puțin invadante) dar sunt și cancere la care tratamentul oncologic este de primă intenție, pentru reducerea dimensiunilor tumorii în scopul unei chirurgii corecte oncologic.
- Există standarde moderne de calitate ale actului chirurgical?
Categoric DA. Deși principial vorbim despre cancerul colo-rectal, practic există diferențe importante între cele două localizări.
În cancerul de colon drept sau stâng standardele sunt mai puțin complexe: o excizie (rezecție) la distanță de tumoră, cu manipularea cât mai redusă a acesteia, o rezecție completă a mezocolonului, cu ridicarea cel puțin a stațiilor ganglionare de la nivelul pedicolilor vasculari principali (ceea ce numim în chirurgia modernă o disecție D2!!) și o anastomoză cât mai fiziologică, efectuată fie mecanic, fie manual, de multe ori după preferința chirurgului, sunt detalii importante în condita chirurgicală actuală.
În cancerul de rect standardele sunt mai complexe. Discutăm despre un organ situat anatomic adânc în pelvis, având în jurul lui numeroase alte structuri importante anatomic (vase, nervi, organe pelvine,etc). Din acest motiv o stadializare foarte bună înainte de operație este esențială și am discutat mai sus despre acest lucru. În ceea ce privește standardul actual în chirurgia rectală poate cele mai importante două aspecte sunt: asigurarea unei rezecții oncologice și conservarea sfincterului (deci o operație fără pungă la final!). În ceea ce privește limitele de rezecție probleme ridică îndeosebi limita inferioară și cea circumferențială. Este simplu de înțeles că în cazul unei tumori foarte jos situate, limita inferioara de minim 1-2 cm este dificil de păstrat; există la ora actuală diferite aparate de sutură mecanică ce au îmbunătățit semnificativ șansele conservării sfincterului. Mai există și diferite tipuri de rezecție inferioară de rect care pot conserva aparatul sfincterian…toate însă comportă multe discuții tehnice pe care este bine să le aveți cu medicul curant. Limita circumferențială poate fi apreciată prin rezonanța magnetică și este un argument în stadializarea preoperatorie a cancerului de rect: o limită insuficientă pentru o rezecție oncologică impune tratament oncologic preoperator. Sigur că și alte aspecte pot intra în discuție atunci când vorbim despre calitatea actului chirurgical: numărul de ganglioni rezecați, raportul între ganglionii invadați și cei neinvadați, prezența sau absența invaziei venoase, etc. Toate acestea se regăsesc în final în raportul histopatologic și constituie elemente de calitate ale intervenției chirurgicale (DAR și ale examinării patologice!).
- Ce variante tehnice există în tratamentul cancerului colo-rectal?
Aici răspunsul este simplu și rapid. La ora actuală tratamentul chirurgical al cancerului colo-rectal se poate efectua pe cale CLASICĂ (operație deschisă) sau LAPAROSCOPIC. Cifrele vorbesc de la sine: în ultimii ani numărul intervențiilor laparorscopice colo-rectale a crescut exponențial datorită avantajelor certe ale chirurgiei minim-invazive – spitalizare mai redusă, dureri reduse postoperatorii, mobilizare rapidă, reinserție rapidă socio-profesională, etc. Evident nu toate cancerele colo-rectale se pot opera laparoscopic DAR această opțiune trebuie oferită pacientului (prin simpla informare). Detalii despre aceste intervenții sunt prezentate la capitolul respectiv.
